21 ноября 1923 г. Москва

М.Г.П.О./Г.П.У.

АНКЕТА №
для арестованных и задержанных с зачислением за
М.Г.П.О./Г.П.У.
Лица, давшие неверные показания в анкете,
будут подвергнуты строжайшей ответственности.

ВОПРОСЫ:	ОТВЕТЫ:
1-я часть (заполняется заключенным).
1) Фамилия	Есенин
2) Имя и отчество	Сергей Александрович
3) Гражданинка какого государства	С.С.С.Р
4) Национальность	русский
5) Место прописки	Губ. Рязанской губ. уезд. Рязанского вол. Кузьминской село Константиново
6) Возраст (год рождения)	28 лет; родился в сент. 21 месяце 1895 г.
7) Образование: а) грамотен ли	а)
б) какую школу окончил	б) окончил высшее        школу.
в) если не окончил, то ск. курс. прош.	в) прошел курс.               школы.

	Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Возраст	Занятие или место работы и должность или профессия.	Место жительства (адрес)
8) Состав семьи, место жительства и место работы каждого члена (отца, матери, детей, мужа, жены,братьев и сестер).	1. жена 2. дочь 3. сын 4. 5.	Изадора Дункан Татьяна Константин	37 5 4	артистка	Пречистенка, 20

214

9) Партийная принадлежность: а) в какой партии состоит, б) с какого времени		Беспартийный
10) Профессия		поэт
	Название предприятия или учреждения			Профессия или должность
11) Место работы (службы); а) с начала войны до 1/III 1917 г.; б) с 1/III/1917 г. по день ареста.	а) с 1914 по 1923 г.     работал по журналам     и газетам б)
12) Если состоял на государ. службе, то в каком чине			—
13) Если не служил и не работал по найму, то на какие средства жил.			на средства заработков
14) Владел ли недвижимым имуществом, каким и где			нет
15) Привлекался ли к ответственности по суду или в админ. порядке.			нет
16) Отношение к воинской повинности: а) воинское звание, род оружия или специальность; б) если освобожден, то на каком основании			освобожден
17) Когда арестован			21 ноября 1923
18) Кем арестован, по чьему ордеру и № ордера
19) Где арестован: а) губ., уезд, вол., село, гор., улица и № дома; б) при каких обстоятельствах арестован (на своей квартире, в засаде, на собрании и проч.)			В здании МГО

215

20) Когда и кем допрошен	нет
21) Предъявлено ли обвинение       и в чем именно	нет
22) Место жительства перед арестом	Богословский пер. 3, кв. 46
Примечания заключенного:
Подпись заключенного                         21 /XI 1923 г.	Сергей Есенин